<서식1-1> 일반 진학 예정자 원서

2024학년도 중학교 배정원서

지원자	성명		남‧여	고유번호	학교 번호	반	번호
3	6
주소		생년월일	년 월 일
학력	2024년 2월 29일 시흥능곡초등학교 졸업(예정)	연락처	(학생) (학부모)
보호자	성명		지원자와 관계		쌍둥이	형인 경우 (동생수)	명
학교폭력	피해학생		가해 학생		동생인 경우 (형의 학교,반,번호)	학교 반 번
학교군(구)	시흥능곡중학구
배정희망교	1지망	2지망	3지망	4지망	5지망	6지망
공동학군 대상자	선배정지원	다자녀가구	지체 부자유자	특수교육 대상자	체육 특기자	국가유공자 자녀
연성중학구 배정희망	희망교	희망교	희망교	종목	희망교	보훈 번호	희망교
᥵
목감중학구 배정희망
᥵
한국글로벌중학교 배정희망
᥵
위의 기재 사항이 틀림없음을 증명함 2023년 11 월 일 시흥능곡초등학교장 직인
「초·중등교육법시행령」제68조 및 제71조에 의거 수집되는 개인정보의 이용·활용 및 제 3자 제공(공공목적)에 동의하며, 2024학년도 중학교 제1학년에 입학하고자 하오니 배정하여 주시기 바랍니다. 2023년 11 월 일 지원자 : (인) 보호자 : (인) 경기도시흥교육지원청교육장 귀하 경기도시흥교육지원청중학교입학추첨관리위원회위원장 귀하